Certyfikaty

Osobisty

Formularz

    Forma realizacji zlecenia

    Wybór rodzaju czytnika

    Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

    Imię Pierwsze

    Imię Drugie

    Nazwisko

    Tryb wydania certyfikatu

    *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

    Wybór zestawu/karty

    standard mini mobilny karta mini karta
    Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kryptograficzna mini Karta kryptograficzna standard

    Dodatkowe dokumenty do certyfikatu kwalifikowanego

    Obywatelstwo

    Data urodzenia

    Miejsce urodzenia

    Pesel

    Seria i numer dowodu osobistego

    Data wydania dowodu osobistego

    Data ważności dowodu osobistego

    Oznaczenie organu wydającego

    Seria i numer paszportu

    Data wydania paszportu

    Data ważności paszportu

    Oznaczenie organu wydającego

    Adres e-mail wnioskodawcy

    Telefon kontaktowy wnioskodawcy

    Adres do korespondencji wnioskodawcy

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

    Firmowy

    Formularz

      Forma realizacji zlecenia

      Wybór rodzaju czytnika

      Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

      Nazwa podmiotu

      Nazwa skrócona podmiotu

      Nazwa jednostki organizacyjnej

      Tryb wydania certyfikatu

      *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

      Wybór zestawu/karty

      standard mini mobilny karta mini karta
      Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kryptograficzna mini Karta kryptograficzna standard

      Numer REGON podmiotu

      Numer NIP Podmiotu

      Numer podstawy prawnej np. KRS lub wpis do CEIDG lub brak

      Plik potwierdzający istnienie firmy(potwierdzenie CEIDG, Regon, KRS)

      Typ podstawy podmiotu

      Dane organu rejestrowego

      Adres do korespondencji podmiotu

      Stanowisko wnioskodawcy w podmiocie

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

      Adres E-mail podmiotu

      Telefon Kontaktowy podmiotu

      Imię pierwsze wnioskodawcy

      Imię drugie

      Nazwisko

      Data urodzenia

      Miejsce urodzenia

      Obywatelstwo

      PESEL

      Seria i Numer dowodu osobistego

      Data wydania dowodu osobistego

      Data ważności dowodu osobistego

      Oznaczenie organu wydającego

      Seria i Numer paszportu

      Data wydania paszportu

      Data ważności Paszportu

      Oznaczenie organu wydającego

      Adres Email wnioskodawcy

      Telefon kontaktowy wnioskodawcy

      Adres do korespondencji

      Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.