Wypełnij Formularz

Podpis

Wypełnij formularz dla siebie lub twojej firmy...

    Forma realizacji zlecenia

    Wybór rodzaju karty

    Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

    Imię Pierwsze

    Imię Drugie

    Nazwisko

    Typ wydania certyfiatu

    *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 14:30.

    Wybór zestawu

    standard mini mobilny karta mini karta
    Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kyptograficzna mini Karta kyptograficzna standard

    Obywatelstwo

    Data urodzenia

    Miejsce urodzenia

    Pesel

    Seria i numer paszportu

    Data ważności paszportu

    Seria i numer dowodu osobistego

    Data ważności dowodu osobistego

    Oznaczenie organu wydającego

    Imię Ojca

    Imię Matki

    Adres e-mail wnioskodawcy

    Telefon kontaktowy wnioskodawcy

    Adres do korespondencji wnioskodawcy

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

      Forma realizacji zlecenia

      Wybór rodzaju karty

      Długość okresu użytkowania (Do 3 lat)

      Nazwa podmiotu

      Nazwa skrócona podmiotu

      Nazwa jednostki organizacyjnej

      Tryb wydania certfikatu

      *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 14:30.

      Wybór zestawu

      standard mini mobilny karta mini karta
      Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kyptograficzna mini Karta kyptograficzna standard

      Numer REGON podmiotu

      Numer NIP Podmiotu

      Numer podstawy prawnej np. KRS lub wpis do CEIDG lub brak

      Plik potwierdzający istnienie firmy(potwierdzenie CEIDG)

      Typ podstawy podmiotu

      Dane organu rejestrowego

      Adres do korespondencji podmiotu

      Stanowisko wnioskodawcy w podmiocie

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

      Adres E-mail podmiotu

      Telefon Kontaktowy podmiotu

      Imię pierwsze wnioskodawcy

      Imię drugie

      Nazwisko

      Data urodzenia

      Miejsce urodzenia

      Obywatelstwo

      PESEL

      Seria i Numer paszportu

      Data ważności Paszportu

      Seria i Numer dowodu osobistego

      Data ważności dowodu osobistego

      Oznaczenie organu wydającego

      Imię Ojca

      Imię Matki

      Adres Email wnioskodawcy

      Telefon kontaktowy wnioskodawcy

      Adres do korespondencji

      Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

        Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

        Wybór rodzaju karty

        Długość okresu użytkowania (do 3* lat)

        Imię i Nazwisko

        Adres E-mail

        Numer Telefonu

        Numer Certyfikatu

        Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

          Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

          Wybór rodzaju karty

          Długość okresu użytkowania (do 3* lat)

          Imię i Nazwisko

          Nazwa Firmy

          NIP

          Numer Telefonu

          Adres E-mail

          Numer Certyfikatu

          Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.