Wypełnij Formularz

Podpis

Wypełnij formularz dla siebie lub twojej firmy...

Forma realizacji zlecenia

Wybór rodzaju karty

Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

Imię Pierwsze

Imię Drugie

nazwisko

Typ wydania certyfiatu

*Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 14:30.

Wybór zestawu

standard mini mobilny karta mini karta
Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kyptograficzna mini Karta kyptograficzna standard

Obywatelstwo

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Pesel

Seria i numer paszportu

Data ważności paszportu

Seria i numer dowodu osobistego

Data ważności dowodu osobistego

Oznaczenie organu wydającego

Imię Ojca

Imię Matki

Adres e-mail wnioskodawcy

Telefon kontaktowy wnioskodawcy

Adres do korespondencji wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

Forma realizacji zlecenia

Wybór rodzaju karty

Długość okresu użytkowania (Do 3 lat)

Nazwa podmiotu

Nazwa skrócona podmiotu

Nazwa jednostki organizacyjnej

Tryb wydania certfikatu

*Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 14:30.

Wybór zestawu

standard mini mobilny karta mini karta
Zestaw standard Zestaw mini Zestaw mobilny Karta kyptograficzna mini Karta kyptograficzna standard

Numer REGON podmiotu

Numer NIP Podmiotu

Numer podstawy prawnej np. KRS lub wpis do CEIDG lub brak

Typ podstawy podmiotu

Dane organu rejestrowego

Adres do korespondencji podmiotu

Stanowisko wnioskodawcy w podmiocie

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

Adres E-mail podmiotu

Telefon Kontaktowy podmiotu

Imię pierwsze wnioskodawcy

Imię drugie

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

PESEL

Seria i Numer paszportu

Data ważności Paszportu

Seria i Numer dowodu osobistego

Data ważności dowodu osobistego

Oznaczenie organu wydającego

Imię Ojca

Imię Matki

Adres Email wnioskodawcy

Telefon kontaktowy wnioskodawcy

Adres do korespondencji

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

Wybór rodzaju karty

Długość okresu użytkowania (do 3* lat)

Imię i Nazwisko

Adres E-mail

Numer Telefonu

Numer Certyfikatu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

Wybór rodzaju karty

Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

Imię i Nazwisko

Nazwa Firmy

NIP

Numer Telefonu

Adres E-mail

Numer Certyfikatu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.